Prijava na Kambo Če želiš rezervirati Kambo obred, prosim izpolni spodnji vprašalnik.S tem presodim, ali je Kambo zate primerna izbira. Z odgovorom se vrnem v najkrajšem možnem času. Hvala! OSEBNI PODATKIBOLEZNI IN ZDRAVILA1. Ali trenutno jemleš zdravila in v kakšnih količinah?DANEZdravilo Odmerek Razlog za jemanje zdravil 2. Imaš kakšno kronično bolezen?DANEStanje Trajanje Prosim navedi 3. Imaš trenutne zdravstvene težave?DANEStanje Trajanje Prosim navedi 4. Si bil/a cepljen/a s covid cepivom?DANEProsim navedi s katerim in koliko odmerkov 5. Imaš alergije?DANENavedi katere Prosim navedi FIZIČNO IN MENTALNO ZDRAVJE6. Imaš ali si imel/a resnejše psihološke motnje?DANENavedi katere Prosim navedi 7. Si kdaj doživel/a epileptični napad?DANEProsim navedi 8. Si kdaj doživel/a kap, srčni napad ali katere druge težave s srcem?DANEProsim navedi 9. Jemlješ droge?DANEVrsta Doziranje in pogostost Razlog za jemanje drog 10. Imaš težave z odvisnostjo od drog?DANENavedi katere 11. Si v zadnjem času imel/a kakršnokoli operacijo?DANEOperacija/kirurgija Datum 12. Imaš težave s srcem in/ali ožiljem ali imaš zelo visok ali nizek pritisk?DANEProsim navedi 13. Želiš še kaj povedati o svojem telesnem ali mentalnem zdravju?DANEProsim navedi KAMBO14. Imaš predhodne izkušnje s Kambojem? DANEČe da, prosim navedi zadnjo seanso: Izvajalec Datum Število pik 15. Zakaj želiš vzeti Kambo sedaj? Prosim navedi OPOMBEKambo ni primeren, če imaš karkoli od navedenega spodaj:težave s srcemprebolelo kapzdravila za nizek pritiskmožganske krvavitveanevrizemkrvne strdkehudo mentalno motnjotrenutni proces kemoterapijezdravila za zaviranje imunske odzivnostipresajene organenosečnost ali (zgodnje) dojenjetrenutni intenziven vodni post (klistirji, kolonik, izpiranje jeter)S tem izjavljam, da sem natančno in po resnici izplonil/a vprašalnik ter prebral/a previdnostne ukrepe. Zavedam se vseh kontraindikacij in s tem soglašam, da je izbira za Kambo seanso moja odločitev. Strinjam se, da mi Izven Iluzije enkrat mesečno pošlje uporabne novičke o aktualnih dogodkih.
