Prijava na Kambo Če želiš rezervirati Kambo obred, prosim izpolni spodnji vprašalnik. S tem presodim, ali je Kambo zate primerna izbira. Z odgovorom se vrnem v najkrajšem možnem času. Hvala! OSEBNI PODATKI BOLEZNI IN ZDRAVILA 1. Ali trenutno jemleš zdravila in v kakšnih količinah?DANE Zdravilo Odmerek Razlog za jemanje zdravil 2. Imaš kakšno kronično bolezen?DANE Stanje Trajanje Prosim navedi 3. Imaš trenutne zdravstvene težave?DANE Stanje Trajanje Prosim navedi 4. Si bil/a cepljen/a s covid cepivom?DANE Prosim navedi s katerim in koliko odmerkov 5. Imaš alergije?DANE Navedi katere Prosim navedi FIZIČNO IN MENTALNO ZDRAVJE 6. Imaš ali si imel/a resnejše psihološke motnje?DANE Navedi katere Prosim navedi 7. Si kdaj doživel/a epileptični napad?DANE Prosim navedi 8. Si kdaj doživel/a kap, srčni napad ali katere druge težave s srcem?DANE Prosim navedi 9. Jemlješ droge?DANE Vrsta Doziranje in pogostost Razlog za jemanje drog 10. Imaš težave z odvisnostjo od drog?DANE Navedi katere 11. Si v zadnjem času imel/a kakršnokoli operacijo?DANE Operacija/kirurgija Datum 12. Imaš težave s srcem in/ali ožiljem ali imaš zelo visok ali nizek pritisk?DANE Prosim navedi 13. Želiš še kaj povedati o svojem telesnem ali mentalnem zdravju?DANE Prosim navedi KAMBO 14. Imaš predhodne izkušnje s Kambojem? DANE Če da, prosim navedi zadnjo seanso: Izvajalec Datum Število pik 15. Zakaj želiš vzeti Kambo sedaj? Prosim navedi OPOMBE Kambo ni primeren, če imaš karkoli od navedenega spodaj: težave s srcem prebolelo kap zdravila za nizek pritisk možganske krvavitve anevrizem krvne strdke hudo mentalno motnjo trenutni proces kemoterapije zdravila za zaviranje imunske odzivnosti presajene organe nosečnost ali (zgodnje) dojenje trenutni intenziven vodni post (klistirji, kolonik, izpiranje jeter) S tem izjavljam, da sem natančno in po resnici izplonil/a vprašalnik ter prebral/a previdnostne ukrepe. Zavedam se vseh kontraindikacij in s tem soglašam, da je izbira za Kambo seanso moja odločitev. Strinjam se, da mi Izven Iluzije enkrat mesečno pošlje uporabne novičke o aktualnih dogodkih.
